Ultima modifica: 28 Febbraio 2020

Emergenza coronavirus: autodichiarazione al Dirigente Scolastico

 

 

 

Al Dirigente Scolastico

Scheda di “autodichiarazione” Coronavirus COVID-19

 

 

 

Nome    __________________________ Cognome ___________________________

 

 

  1. Ha soggiornato in Cina negli ultimi 15 giorni o proviene da un aeroporto cinese?
  • SI
  • NO

 

  1. Le è capitato di passare nei Comuni attenzionati in Italia?
  • SI
  • NO

 

  1. Negli ultimi 15 giorni ha avuto contatti con qualcuno che è stato in Cina/zone italiane attenzionate e presentava sintomi come tosse e/o febbre?
  • SI
  • NO

 

  1. Ha avuto qualcuno dei seguenti sintomi negli ultimi 15 giorni?
  • Rialzo temperatura oltre 37.2°
  • SI
  • NO
  • Tosse
  • SI
  • No
  • Peggioramento condizioni
  • SI
  • NO

 

 

Data ____/____/_____  

 

                                                           Firma del genitore studente minorenne _______________________

 

                                                           Firma studente maggiorenne _______________________________

 

                                                           Firma personale interno ___________________________________

 

                                                           Firma personale esterno ___________________________________

 

 

Titolare del trattamento è il Dirigente scolastico. dell’ IC Amendola- Sarno